【별첨 ＃1】

	봉사활동 대상가구 신청서

①성 명			② 생년월일
③주 소			④연락처		자 택
					휴대폰
⑤소 득	월평균 만원 수준
⑥보유재산	◦ 주택보유 □자가 □전세 □월세 □기타( )
	◦ 임대보증금(전세금 천원, 월세 천원)*개략
⑦가구유형	◦ 홀몸노인가구( )			◦ 노인부부가구( )
	◦ 편모부가구 ( )			◦ 소년소녀가장( )
	◦ 장애인가구 ( )			◦ 기타일반가구( )
	기초생활수급 여부			해당 □ 해당없음 □
⑧가 구 실 태(보수가 필요한 시설/집기)
□장판 □도배 □도색 □전등 □전기시설 □싱크대 □보일러 수리 □담장보수 □출입문 □상하수도 정비 □방충망 □가구/집기류 □기 타( 중간방 마루가 썩어서 내려앉음-철거필요 )
⑨상세내역		*해당유형별 상세내역 기재
- 가구(실내) 평면도 -

2020년   월   일

□신청자 : 소속                          성명            (서명)